Gesetze

Das Pflege-Neuausrichtungsgesetz – kurz PNG

Das elfte Sozialgesetzbuch ist von den bevorstehenden Änderungen betroffen, also das Gesetz, durch welches der Bereich der Pflegekassen geregelt wird. Zusammenfassend werden durch das neue Gesetz folgende Bereiche* tangiert:

  1. Zusätzliches Geld in der Pflegestufe 0
  2. Höhere Leistungen in der Pflegestufe I und II
  3. Betreuung als Pflegesachleistung
  4. „Alternative Vergütung“ für Pflegedienste
  5. Anteiliges Pflegegeld bei Kurz- und Verhinderungspflege
  6. Unverzügliche Beratung

* Hier werden nur die Bereiche genannt, die die ambulante Pflege betreffen.

  • Blutdruckmessung
  • Blutzuckermessung
  • Injektionen
  • Medikamentengabe
  • med. Einreibungen
  • Katheterpflege
  • parenterale Ernährung
  • Stomaversorgung
  • Verbände und Kompressionsverbände
  • Wundversorgung
  • Port-System Versorgung
  • Körperpflege
  • Zubereitung und Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
  • Ausscheidungen
  • Lagern und Betten
  • Prophylaxe, wie z.B. Thrombose, Pneumonie, Dekubitas, Kontrakturen
  • hauswirtschaftliche Versorgung
  • Einkäufe erledigen
  • Reinigung der Wohnung
  • Waschen der Wäsche
  • Begleitung zum Arzt

Zusätzliches Geld bei Pflegestufe 0

Ab 1. Januar 2013 erhalten Demenzkranke, die keiner der drei Pflegestufen zugeordnet sind (Pflegestufe 0), auch Geld- oder Sachleistungen aus der Pflegeversicherung. (sieh auch Link auf der Startseite. Bisher gab es keine Pflegestufe 0. Diese gilt nun ab dem 01.01.2013. Das Pflegegeld wurde in den Stufen I und II angepasst. Die Sachleistungen wurden für Patienten mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenz) angehoben.

Betreuung als Pflegesachleistung

Seit dem 01.01.2017 können Pflegebedürftige und Demenzkranke einen sogenannten Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € monatlich in Anspruch nehmen.

Dieser ersetzt die bisherigen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI.

Mit diesem Entlastungsbetrag können

  • – Leistungen für den ambulanten Pflegedienst im Bereich der
    Selbstversorgung für Personen in den Pflegegraden 2–5*
  • – Leistungen für Pflegedienste im Bereich der Körperpflege
    für Personen mit dem Pflegegrad 1**
  • – Sowie Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI
    (niedrigschwellige Entlastungsleistungen)

abgerechnet werden.

Nicht (vollständig) ausgeschöpfte Beträge können innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in die Folgemonate bzw. am Ende des Kalenderjahres noch nicht verbrauchte Beträge können in das darauffolgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

 

* Nicht bezahlt werden können damit Leistungen des Pflegedienstes für die Körperpflege (An- und Auskleiden, große Toilette, kleine Toilette usw.),
da dies über die Pflegesachleistungen finanziert wird.

** Personen mit einem Pflegegrad 1 erhalten keine Pflegesachleistungen. Deshalb können diese pflegebedürftigen Menschen den Entlastungsbetrag auch für Körperpflege (durch einen Pflegedienst) verwenden.

„Alternative Vergütung“ für Pflegedienste

Diese Vergütungsform steht nicht ohne Grund in Gänsefüßchen. Im nachfolgenden Absatz möchte ich zunächst die Definition seitens der AOK aufzeigen. AOK: […] Neben der bisher üblichen Abrechnung nach Leistungskomplexen können Pflegedienste mit ihren Kunden ab 2013 auch Vergütungen nach Zeit vereinbaren. So kann der Pflegebedürftige die benötigten Leistungen nach seinen Bedürfnissen zusammenstellen. Berechnet wird die Zeit, die ein Pflegedienst dafür aufwendet. Dabei ist jede Form von Pauschalen unzulässig, außer für hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge und Fahrtkosten. Der Pflegebedürftige kann zwischen den beiden Vergütungssystemen wechseln. Welche Leistungen nach welchem System erbracht werden, vereinbaren die Pflegedienste gemeinsam mit den Pflegebedürftigen. […] Soweit also das Kernstück der bevorstehenden Neuregelung nach dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz – kurz PNG – aus der Feder der AOK. Eigentlich ist jedoch das Gesetzt in seiner derzeit gültigen Form so zu verstehen, dass sich jeder Patient die für ihn güstigste Abrechnungsvariante herauspicken kann. Die Pflegedienste in Deutschland hätten nicht nur mehr Aufwand bei der Angebotsberechnung und -vergabe, sondern auch erhebliche Einbußen hinzunehmen. Aus diesen Gründen ist es nur logisch, dass die Preise für die Leistungskomplexe neu verhandelt werden müssen. Eine Anpassung um ca. 15% wäre realistisch. Um in der Zeitabrechnungsvariante kostendeckend arbeiten zu können, müßte der kalkulatorische Stundensatz für die Erbringung der pflegerischen Leistungen im Bereich von 40,- bis 45,- EUR liegen, die Vorschläge der Pflegekassen liegen allerdings noch weit darunter bei ca. 27,- EUR. Letztere Zahl beruht auf eine Vorgabe des Gesetzgebers inklusive eines marginalen Zuschlages für die Altenpflegumlage. Doch man kann auf einem Blick erkennen, dass hier noch eine gravierende Lücke zwischen Wunsch und Wirklichkeit klafft. Da hier unbedingt nachgebessert werden muss, wurden die Dachverbände hier in die Pflicht genommen, mit den entsprechenden politischen und gesetzgebenden Stellen eine verträgliche Einigung zu erzielen – bisher jedoch erfolglos. Wir als Pflegedienst möchten, dass Sie als Patient oder Angehöriger über diese gravierenden Veränderungen ebenfalls Bescheid wissen, da letztendlich auch Sie davon betroffen sein werden.

Anteiliges Pflegegeld bei Kurz- und Verhinderungspflege

Fällt bei häuslicher Pflege die Pflegeperson wegen Urlaub oder Krankheit aus und benötigt der Pflegebedürftige deshalb eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege, so wird in solchen Fällen künftig die Hälfte des Pflegegeldes weitergezahlt. Kommen wir nun zum letzten Punkt des neu überarbeiteten elften Sozialgesetzbuches, der unverzüglichen Beratung. Hier sind einige Kassen eher zurückhaltend mit der Aufklärung ihrer Mitglieder.

Unverzügliche Beratung

Die Passagen des §7 ff möchte ich daher nicht interpretieren sondern direkt aus dem Gesetz zitieren: §7 Satz 2 und 3 werden wie folgt gefasst: „Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzu- führen ist. Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf dieser Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären.“ b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a ein- gefügt: „(2a) Für private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, gilt Absatz 2 entsprechend.“ b) Nummer 3 ist zu streichen. Begründung: Zu Buchstabe a Doppelbuchstabe aa Die Änderung entspricht dem Gesetzentwurf zur Stärkung der Rechte der Pflegebedürftigen auf eine umfassende und zielgerichtete Beratung durch die Pflegekassen, und zwar hinsichtlich des Anspruchs auf Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und für die gesonderte Rehabilitationsempfehlung. Zu Buchstabe a Doppelbuchstabe bb Die Änderung wird durch die Verpflichtung zur Benennung einer Kontaktperson und eines konkreten Beratungstermins sowie das Recht auf eine Beratung in der häuslichen Umgebung ergänzt. Diese Vorschriften sollen analog auch für private Pflegeversicherungen, die die private Pflegeversicherung durchführen, gelten. Diese Ergänzungen entsprechen dem Gesetzentwurf, werden allerdings durch die Streichung des § 7b SGB XI in § 7 SGB XI übernommen. Soweit also die neue Gesetzespassage zum Paragraphen 7 des SGB XI.

Das fünfe Sozialgesetzbuch – SGB V

Gesetzestexte sind in der Regel meist recht trocken und teilweise kompliziert geschrieben. Um den durch den Gesetzgeber gewollten Sinn und Zweck der folgenden Paragraphen nicht falsch zu interpretieren, steht er auf diesen Seiten wie auch in der gedruckten Version.

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

4. zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 66 Absatz 4 Satz 2 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach den §§ 140a bis 140d nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32) und Hilfsmitteln (§ 33), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2 Satz 1.

(1) Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

(2) Die Satzung soll bestimmen, daß die Krankenkasse in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Sie kann dabei von Absatz 1 Satz 2 abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen.

(3) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Krankenkasse.